(Arteriovenous Malformation) AVM چیست؟ 

AVM مارپیچی غیرطبیعی از عروق خونی در مغز یا نخاع می‌باشد به بیانی AVM مانند کیسه‌ای از کرم می‌باشد (عروق در هم پیچیده).

به صورت طبیعی، خون از قلب توسط شرائین بزرگ در سرتاسر بدن جریان می‌یابد. شرائین شاخه شاخه کوچک‌تر و سرانجام تبدیل به مویرگ ( به ضخامت یک تک سلول) می‌شوند. در یک AVM شریان‌ها مستقیماً و بدون واسطه بستر مویرگی به وریدها مرتبط می‌شوند که منجر به تشکیل شانت (راه انحرافی) یا فیستول (کانال غیرطبیعی) با فشار بالا می‌گردد. وریدها تحمل فشار خونی که مستقیماً از شریان‌ها می‌آیند، پس برای پذیرش خون اضافی، تحت کشش قرار گرفته و بزرگ می‌شوند. عروق خونی تضعیف شده می‌تواند پاره شده و خونریزی کنند و نیز احتمال دارد به آنوریسم تبدیل گردند. بافت‌های اطراف نیز ممکن است آسیب ببیند چرا که AVM خون را از آنها می‌رباید.

علت دقیق AVM ها نامشخص می‌باشد. AVM های مغز و نخاع، مادرزادی و نسبتاً نادر هستند و تنها بین 20 و 40 سالگی علامت‌دار می‌شوند. 

 

ریسک فاکتورهایی (عوامل متعددکننده) که شانس ابتلا به AVM را افزایش می‌دهند عبارتند از: 

-           مصرف سیگار 

شایع‌ترین علائم AVM مغز عبارتند از: 

-           تشنج 

-           شروع ناگهانی سردرد شدید

 -          بروئی: صدای خش خش مانند یا زنگدار در گوش ناشی از چکش خون در AVM

-           ضعف غضلانی

-           فلج (فقدان حرکت) یکطرفه بدن

-           اشکال در صحبت یا فهم

-           فقدان حواس (شنوائی، چشایی یا لامسه)

-           مشکلات بینائی

-           فقدان حافظه

-           اختلال در تفکر یا آشفتگی ذهنی

-           انواع توهم (حس کردن چیزهایی که وجود خارجی ندارند)

-           دمانس (جنون یا زوال عقل)

 

اطفال زیر 2 سال نشانه‌های متفاوتی دارند شامل:

-  هیدروسفالوس (ترکیب مایع اضافی داخل مغز، که در ظاهر به صورت سر بزرگ نمایان می‌شود).

-           تشنج

شایع‌ترین علائم AVM نخاع عبارتند از:

-           پشت درد شدید و ناگهانی

-           ضعف در پاها یا بازوها

-           فلج

 

ریسک (خطر) خونریزی AVM سالانه 3-2% می‌باشد. مرگ ناشی از نخستین خونریزی 30-10% است. در صورت وقوع خونریزی، خونریزی مجدد AVM طی سال اول، 9 برابر بیشتر خواهد بود.

بیماران اغلب هنگام سنجش عوارض و مزایای عمل جراحی

تشخیص AVM پس از شرح حال و معاینه فیزیکی، با انجام آزمون‌های تصویربرداری از قبیل CT (یا CAT) اسکن، MRI (یا MRA ؛ آنژیوگرام)، آنژیوگرافی (یا آرتریوگرافی) و اشعه x با استفاه از یک کاتتر و ماده حاجب برای تعیین محل، سایز، نوع و درگیری با سایر ساختارها تکمیل می‌گردد

 

درمان AVM:

هدف از درمان، پیشگیری از خونریزی است که می‌توانند منجر به سکته گردد.

برای درمان AVM می‌توان از هر یک از شیوه‌های جراحی، درمان اندو واسکولار (درمان از داخل عروق خونی) و رادیوسرجری (جراحی به کمک اشعه)، به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر استفاده نمود.

آمبولیزاسیون (مسدود کردن یک رگ خونی به منظور عدم امکان جریان دوباره خون از داخل آن) اندو واسکولار، اغلب پیش از جراحی برای کاهش سایز (اندازه) و ریسک (خطر) خونریزی از AVM حین عمل جراحی انجام می‌گیرد.

از رادیوسرجری یا آمبولیزاسیون می‌توان پس از جراحی برای درمان بخش‌های باقیمانده AVM استفاده نمود.

جراح مغز و اغلب همه گزینه‌ها را با بیمار در میان می‌گذارد و مناسب‌ترین شیوه درمان را برای فرد بیمار توصیه خواهد کرد.

-           زیر نظر داشتن بیمار

در صورت فقدان سابقه هرگونه خونریزی، اراده پزشک ممکن است بر تحت نظر داشتن بیمار قرار گیرد که شامل استفاده از ضد تشنج‌ها برای پیشگیری از تشنج و داروهای کاهنده فشار خون می‌باشد.

 

درمان داروئی AVM را رفع نمی‌کند، بلکه از شدت علائمی مانند سردرد، پشت درد و تشنج می‌کاهد

گاه بهترین راه، بسته به سایز و محل رها کردن AVM به حال خود می‌باشد.

 

عمل جراحی: اصلی‌ترین روش درمان است اما در مواردی امکان آن وجود ندارد یا بهتر است همراه با سایر روش‌ها مثلاً آمبولیزیشن قبل از جراحی درمان صورت گیرد.

-    رادیوسرجری

-  درمان اندو واسکولار

اغلب برای درمان AVM هایی به کار می رود که عمیق تر در داخل مغز قرار گرفته اند یا غیر قابل جراحی هستند. اینترونشال رادیولوژیست، یک کا تتر را ازطریق شرائین بیمار داخل کرده و آن را هدایت می کند تا به AVM برسد. سپس ماده مسدودکننده ای (فنر یا چسب آکریلیک) برای بستن فیستول، از طریق کاتتر وارد AVM می گردد. این پروسیجر AVM را از بین نمی برد، بلکه با کاهش جریان خون به آن، زمینه را برای ایمن تر شدن جراحی فراهم می کند. طول مدت پروسیجر، متغیر بوده، اینترونشنال رادیولوژیست، یک کاتتر را داخل شریان گذارده و با مانور دادن، ان را تا شریان های تغذیه کننده AVM پیش می برد و در نقطه اتصال غیرطبیعی میان شریان ها و وریدها قرار می دهد، سپس ماده حاجب را ازطریق کاتتر تزریق نموده و متعاقبا تعدادی تصویر اشعه X گذارده یا تزریق می گردد تا با پرکردن AVM جریان خون را مسدود نماید، سپس تعدادی تصاویر اشعه X گرفته می شود تا از رضایت بخش بودن درمان ناهنجاری اطمینان حاصل گردد.

معمولا بیمار بعد از پروسیجر، 6-8 ساعت باید در بستر بماند.

معمولا بیماران می توانند بعد از 24 ساعت، فعالیت های عادی خود را از سر گیرند.

 

مزایا:

•   آمبولیزاسیون AVM هایی را که از ابتدا غیرقابل عمل جراحی (با جراحی قابل برداشت نیستند یا درصورت جراحی، ریسک بزرگی به دنبال دارند) به حساب می آیند، درمان میکند

•   نسبت به جراحی باز، کم تهاجم تر بوده؛ درنتیجه عوارض (و ازدست دادن خون) کمتر و زمان ریکاوری (بهبودی) و بستری کوتاه تر می باشد.

•   به برش جراحی نیاز ندارد،‌فقط یک شکاف کوچک در پوست ایجاد می گردد که برای بسته شدن به بخیه نیاز ندارد.

•   آمبولیزاسیون، راهی بسیار موثر در کنترل خونریزی، به ویژه در شرایط اورژانس می باشد.

•   نسبت به جراحی باز، امکان گزینش بیهوشی موضعی نیز وجود دارد.

•   درصورت استفاده از کویل برای بستن فیستول، از خونریزی پیشگیری می شود و علائم تخفیف می یابند.

 

عوارض:

•     درد، شایع ترین عارضه جانبی آمبولیزاسیون می باشد که با دارو درمانی خوراکی یا وریدی، قابل کنترل می باشد.

•     در هر پروسیجری که نفوذ از راه پوست صورت گیرد، ریسک عفونت را به همراه خواهد داشت.

•   احتمال عفونتی که نیازمند درمان آنتی بیوتیکی باشد.

•     عوارض شامل خطر سکته مغزی آمبولی ناشی از کاتتر و خونریزی مجدد به دلیل عدم امحا کامل AVM میباشد .ممکن است به درمانهای متعدد نیاز باشد .

(در صورت انتخاب درمان اندو اسکولار/کاتتر آمبولیزاسیون ):

چه مسایلی را لازم است قبلا با پزشک خود در میان بگذارید ؟

•     سابقه هر نوع آلر‍ژی (حساسیت) به ویژه نسبت به بیحس کننده های موضعی ، داروهای بیهوشی عمومی ومواد حاجب .

•     سابقه مصرف هر نوع دارو از جمله وافارین، آسپرین ، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ((NSAIDs و سایر رقیق کننده های خون ، مکمل های گیاهی و ...

•   سابقه اختلالات انقعادی یا سایر بیماریها .

•  بارداری در زنان .

چگونه باید آماده شوید ؟

قبل از انجام پروسیجر ممکن است آزمایش خون جهت بررسی عملکرد کلیه ها و لخته شدن طبیعی خون صورت گیرد .

پزشک ممکن است توصیه کند که مصرف آسپرین ،NSAIDs  یا رقیق کننده ای خون را از مدت مشخصی قبل از پروسیجر قطع نمایید .

بسته به نوع و محل AVM ممکن است مدتی قبل از پروسیجر بستری شویدو بعد از پروسیجر ممکن است از یک شب و تاچند روز برای مراقبت در بیمارستان بستری بمانید .

برنامه ریزی کنید تا یک فامیل یا دوست پس از ترخیص بسته به نظر پزشک ، شما را با ماشین به خانه برساند .

از قبل یک گان ( لباس مخصوص اتاق عمل ) برای به تن داشتن حین پروسیجر دریافت می کنید.

 هر گونه تغییری در برنامه عادی مصرف دارو به اطلاع شما خواهد رسید .گذشته از مصرف داروها نباید از چندین ساعت پیش از پروسیجر چیزی بخورید یا بیاشامید

 

 

روش انجام:

قبل از پروسیجر ممکن است CT یا MRI انجام گیرد .

پرستار یا تکنولوژیست از دست یا بازوی بیمار رگ خواهد گرفت  تا داروی آرام بخش متوسط الاثر یا داروی بیهوشی عمومی ازIV line  قابل تجویز باشد .

بیمار به مونیتورهایی متصل خواهد شد که حین پروسیجر ، مرتبا ضربان قلب ، فشار خون و نبض را نشان دهند.

محدودیت ها:

به لحاظ ماندگاری (عدم عود ) AVMها به خوبی با تکنیک های آمبولیزاسیون درمان میشوند گرچه چک آپ های مکرر نیاز دارند .

ممکن است در نهایت ،درمان کامل حاصل نگردد ، گرچه به کمک PTE (آمبولیزاسیون هدف دار محدود) می توان حداقل نواحی خطرناک AVM را از بین برد .

 

پیشگیری :

راهی برای پیشگیری از AVM  وجود ندارد . برای کمک به کاهش احتمال خونریزی ، گام های زیر را بردارید :

روش های اجتناب از افزایش فشار خون را یاد بگیرید :

اشیای سنگین را بلند نکنید .

مصرف سیگار را متوقف نمائید .

وزن خود را در حد سلامت حفظ کنید .

مصرف الکل را متوقف نمایید .

ر‍ژیم غذای سالم کم سدیم (کم نمک) بگیرید .

رقیق کننده های خون (داروهایی مانند وافارین ) مصرف نمایید .

به صورت دوره ای  برای چک آپ AVM به پزشک خود مراجعه کنید